德克薩斯州出生證明翻譯模板 人口記錄證明 本德堡郡 德克薩斯州 出生證明 出生編號 1 嬰兒姓名 2出生日期 3性別 男 4出生地 4b市或鎮（若在市區外，請給出轄區號） 糖城 5 出生時間 下午 6a是否單胎-單胎、雙胞胎、三胞胎 單胎 6b若非單胎-注明順序 7a 出生地點 □診所醫務室 □獲許可生育中心 ☑醫院 □家中分娩 □其他（請注明） 7b 醫院或生育中心名稱，NPI（如在機構，請提供街道地址） 8a 護理人員姓名、NPI和郵寄地址 9a 證明人-本人證明該嬰兒在上述日期、時間和地點活產 簽名和職務 簽名日期 8b ☑醫學博士□骨科醫生□專業助產士□其他（請注明） 9b□護理人員□機構管理者/被任命者☑ 其他（請注明）出生登記員 10母親婚前姓名 11出生日期（年月日） 12出生地（州、領土或國外） 中國 13a 住所-州 德克薩斯州 13b郡 哈里斯 13c 市、鎮或地點 休士頓 13e郵編 13f 是否在市區內 ☑是 □否 14郵寄地址：與住處和郵編相同，或 15父親姓名 16出生日期（年月日） 17出生地（州、領土或國外） 中國 18a地方檔案編號 18b 地方注冊官收到文件日期 18c 地方注冊官員簽名 VS-III 3 版本01/05 警告：在該表格中如故意制造虛假聲明，判處2-10監禁，并處最高5,000美元罰款。 150090 文件條形碼編號： 德克薩斯州印章 茲證明，該文件為本辦公室記錄的原始記錄的真實文件，根據健康與安全法規第191.051條款簽發。 簽發日期： 警告：該文件有深藍色邊緣飾紋和彩色背景暗紋。 地方登記官： 人口記錄登記證明印章